Affection de longue durée (ALD)

Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100  % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

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Appareillage

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

Il s'agit notamment de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements  : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles…

La plupart des complémentaires santé distingue les équipements d’optique et les prothèses auditives du reste de l’appareillage.

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Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.

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Ayant droit (MGEFI)

Enfant ou conjoint d’un membre participant MGEFI, rattaché au numéro de Sécurité sociale de ce dernier.

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Chambre particulière

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle.

La chambre individuelle n’est jamais remboursée par l’Assurance maladie obligatoire (hormis risque de contagion), car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite).

Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

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Conventionné / Non conventionné avec l'Assurance maladie OBLIGATOIRE

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits "  conventionnés  " lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.

Toutefois, les médecins conventionnés de "  secteur  2  " sont autorisés à facturer avec "  tact et mesure  " des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé "  non-conventionnés  " (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit "  d’autorité  ", très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

2/ Établissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.

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Conventionné avec un organisme d'Assurance maladie COMPLÉMENTAIRE

Les organismes d’assurance maladie complémentaire peuvent passer des accords avec certains professionnels ou établissements de santé en vue de permettre à leurs assurés de bénéficier de certains services ou avantages  : tiers payant, prix négociés…

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Cotisation

Montant dû par l’assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire  : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.

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Délai de carence

Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.

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Forfait " 18 € "

Participation forfaitaire de 18  € à la charge de l’assuré qui s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'État (91  € en 2010, 120  € en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18  € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100  % du fait d'une ALD…).

Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

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Forfait journalier hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.

Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1^er  janvier  2010, son montant est de 18  € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50  € par jour pour un séjour en psychiatrie.

Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse,…).

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Franchise

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires depuis le 1^er  janvier 2008. Son montant est de  :

• 0,50  € par boîte de médicaments  ;
• 0,50  € par acte paramédical  ;
• 2  € par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée à 50  € par an pour l'ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires  : pas plus de 2  € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4  € par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes en sont exonérées  : jeunes de moins de 18  ans, bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’État, femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.

Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "  responsables  ".

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Imagerie médicale

L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale  : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...

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Membre participant associé (MGEFI)

Conjoint ou enfant d’un membre participant, il est assuré social en son nom propre (numéro de Sécurité social personnel).

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Membre participant direct (MGEFI)

Fonctionnaire, contractuel, ouvrier d’État,... relevant des ministères du Budget ou de l’Économie.

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Participation forfaitaire d'1 €

Participation forfaitaire d’1  € laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception  :

• des enfants de moins de 18  ans  ;
• des femmes enceintes à partir du 6^ème  mois de grossesse  ;
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4  par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50  € par année civile et par personne.

La participation forfaitaire d’1  € n’est pas remboursée par les complémentaires santé "  responsables  ".

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Reste à charge

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué  :

• du ticket modérateur  ;
• de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire  ;
• de l'éventuel dépassement d'honoraires

L’assurance maladie complémentaire couvre tout ou partie du reste à charge.

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Secteur 1/Secteur 2

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur  1 ou secteur  2).

• Le médecin conventionné de secteur  1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
• Le médecin conventionné de secteur  2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec "  tact et mesure  ".

Les professionnels de santé ont l’obligation d’afficher "  de manière lisible et visible dans leur salle d’attente  " leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent "  donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer  ".

Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l’interdiction de pratiquer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide médicale d'État.

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Ticket modérateur

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

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Tiers payant

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

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Transport

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.

Il peut s'agir d'une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire, des transports en commun, etc...

Les frais de transport sont remboursés à 65  % du tarif de l'assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés ("  entente préalable  ") par l'assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.

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Vaccins

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Il existe plusieurs catégories de vaccins  :

• Ceux qui sont obligatoires (diphtérie - tétanos - poliomyélite)  ;
• Ceux qui sont simplement recommandés (par exemple  : BCG, coqueluche, méningite…).

Chaque année, les autorités établissent un calendrier vaccinal qui détermine les vaccinations applicables en France.

La grande majorité des vaccins recommandés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire au taux de 65  %. Certains sont remboursés à 100  % pour des catégories ciblées (grippe, rougeole-oreillons-rubéole).

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