Optam/Optam-co quésaco ?
Ce sigle-là, vous l’avez sans nul doute aperçu au fil de vos couvertures santé. Peu connu du grand public, l’« Optam » renvoie à un dispositif d’encadrement d’honoraires médicaux pas forcément très lisible pour l’assuré. Décryptage.
Secteur 1, Secteur 2 ?
Les médecins conventionnés avec l’Assurance Maladie sont classés selon qu’ils pratiquent ou non des dépassements d’honoraires par rapport à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale (BRSS).
Les médecins de secteur 1, conventionnés, sont ceux dont le tarif de la consultation est égal à BRSS. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d’honoraires, sauf à titre exceptionnel pour exigence particulière du patient. Après remboursement de l’Assurance Maladie et de la complémentaire santé, l’assuré ne supporte aucun reste à charge (hors participation forfaitaire de 1€). Le secteur 1 regroupe 93 % des généralistes et près de 55% des spécialistes.
Les médecins de secteur 2, quant à eux, pratiquent des honoraires libres. Leurs tarifs peuvent donc excéder la BRSS et générer un reste à charge pour les assurés. On compte parmi eux près de la moitié des spécialistes, chez qui la pratique de dépassement d’honoraires est en forte augmentation depuis une quinzaine d’années. C’est donc en particulier à eux que s’adresse l’Optam. Près de 17 000 médecins ont déjà adhéré à Optam/Optam-co, soit 51 % des médecins éligibles (source : Cnam, 2019).
Honoraires encadrés pour les médecins de secteur 2
Pour tenter de réguler ces pratiques, l’Assurance Maladie a déployé depuis 2017 le dispositif OPTAM ou « l’option pratique tarifaire maîtrisée », auprès des médecins de secteur 2. En choisissant d’en être chaque année signataire, le praticien s’engage à modérer ses dépassements d’honoraires en respectant un taux moyen de dépassement et à facturer davantage aux tarifs du secteur 1 (sans dépassement).
En contrepartie, les praticiens bénéficient d’une participation de leur Caisse Sécurité sociale au financement de leurs cotisations assurance maladie, vieillesse, familiale… et d’une prime pour leur part d’activité à tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement.
L’Optam a par ailleurs un frère jumeau, l’Optam-co, dont le « co » désigne les spécialistes en chirurgie et obstétrique.
Remboursements améliorés pour l’assuré
L’Optam/Optam-co permet par ailleurs aux assurés d’être mieux remboursés par la Sécurité sociale comme par leur complémentaire santé. A l’inverse, une consultation avec un professionnel de santé non Optam engendrera un reste à charge plus élevé du fait de d’une minoration du remboursement de l’Assurance Maladie et l’obligation réglementaire pour les complémentaires santé de réduire également la prestation prévue par la garantie santé.
Les avantages de l’Optam / Optam-co
Où trouver les médecins Optam et Optam-co ?
La liste est consultable sur Annuaire santé d’ameli.fr : trouver un médecin, un hôpital... Lors de votre recherche sur ce site, vous pouvez en effet préciser le type d’honoraires, en l’occurrence « Honoraires avec dépassements maîtrisés (Optam) ».
Le saviez-vous : la réforme 100% Santé est entrée en vigueur en janvier 2020
Ce dispositif propose des paniers de soins en optique, dentaire et audioprothèse entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, donc sans frais supplémentaires. Pour en savoir plus voir notre dossier 100 % santé.
