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Qu’est-ce que c’est un contrat santé responsable et solidaire ?

Professionnels de santé contrats responsables

Afin de réguler les dépenses de santé et renforcer l’accès aux soins, les pouvoirs publics ont mis en place, dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie du 13 août 2004, les "contrats responsables et solidaires". Depuis le 1er janvier 2016, ces contrats dits responsables comportent de nouvelles règles pour les complémentaires santé, que le contrat soit souscrit à titre individuel ou collectif via l’entreprise.

Le non-respect de ces règles est sanctionné fiscalement, le taux d'imposition de la complémentaire santé passant alors de 13,27% (en cas de respect) à 20,27%.
L'augmentation du taux de la taxe pèse de fait sur la cotisation.

Solidaire et responsable, ça veut dire quoi ?

Une complémentaire santé est qualifiée de « solidaire », lorsque :

  • Il n’y a pas de sélection médicale lors de la souscription ;

  • Les cotisations ne sont pas fixées et n’évoluent pas en fonction de l’état de santé de la personne couverte.

Une complémentaire santé est qualifiée de « responsable », lorsqu’elle respecte un cahier des charges imposé par la réglementation. Il consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins coordonnées afin d’être mieux remboursé.

Ce cahier de charges du contrat responsable a été renforcé par les lois de financement de la Sécurité sociale de 2015 et de 2019.

Les obligations du contrat responsable

Le contrat responsable prend en charge intégralement :

  • Le ticket modérateur (1) pour les dépenses de santé remboursées par l’Assurance Maladie, à l’exception des médicaments à service médical faible ou modéré et des frais de cure thermale ;

  • Le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée (sont exclus les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées - MAS- ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes - Ehpad -).

  • Les équipements optiques, dentaires et aides auditives du panier 100 % santé.

Cependant, il ne prend pas en charge :

  • La participation forfaitaire de 1 € pour consultation et certains actes médicaux ;

  • Les franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport ;

  • La baisse du taux de remboursement Sécurité sociale liée au non-respect du parcours de soins ou en cas de recours direct à un médecin autre que le médecin traitant. A l'exception des consultations chez un ophtalmologue, gynécologue, psy ou neuropsychiatre (pour les personnes entre 16 et 25 ans), chirurgien-dentiste et stomatologue.

  • Les dépassements d’honoraires liés au non-respect du parcours de soins (en cas de recours à un médecin spécialiste sans prescription du médecin traitant).

Le contrat santé responsable prévoit aussi une meilleure prise en charge des dépassements d’honoraires si les consultations sont effectuées chez les médecins signataires de l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (2) (OPTAM ou OPTAM-CO). Autrement dit, la prise en charge de la mutuelle est réduite pour les consultations des médecins non-signataires. Le remboursement ne peut excéder 200 % de la BRSS (base de remboursement Sécurité sociale).

Les planchers et plafonds de remboursement, qui dépendent du degré de correction visuelle, sont prévus pour les verres et montures optiques hors panier 100 % santé (à tarifs libres). De plus, le remboursement est limité à une paire de lunette composés d’une monture et de deux verres tous les 2 ans pour les assurés de 16 ans et plus, et tous les ans pour un enfant de moins de 16 ans ou en cas d’évolution justifiée de la vue.

A savoir, toutes les garanties santé proposées par la MGEFI sont responsables et solidaires.

Consultez le détail de nos garanties :

(1) Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie et avant l’intervention de la complémentaire santé.
(2) OPTAM est un contrat signé entre l’Assurance Maladie et des médecins pratiquant des honoraires libres pour mieux encadrer les tarifs pratiqués.

Sur le site www.annuairesante.ameli.fr, il est indiqué si le praticien conventionné secteur 2 est signataire ou non de la convention Option Pratique Tarifaire Maîtrisée OPTAM ou OPTAM CO (pour la chirurgie et obstétrique).

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